Dnevnik iz JNA i druge glose i arabeske | Stanko Andrić

CANCER INVICTUS

Stanoviti Paul Johnson* piše nedavno u The Spectatoru: „To je najveći nedogađaj 20. stoljeća: Bog nije umro. Evo nas na kraju razdoblja koje je trebalo označiti pobjedu ateista, a Bog se zadivljujuće dobro drži. Štoviše, raspolaže odličnim adutima za godine koje slijede.“ Što se drugo moglo očekivati nego da Bog nadživi svoju potkraj 19. stoljeća razglašenu smrt? Za razliku od čovjeka, u Božjem životu smrt je nedvojbeno samo epizoda. (Uostalom, i kršćani vjeruju da Bog jest umro, jednom, na Golgoti…) Ali to nije nedogađaj kojim želim posvetiti ovaj članak, iako će se možda pokazati da međusobna veza postoji. Potreban mi je taj polazni pojam, nedogađaj. Ono što nam se u posljednjem stoljeću nije dogodilo, a bilo je očekivano, najavljeno, ili čak već objavljeno; što je pobuđivalo jaka nadanja ili jaka strahovanja, da bi na kraju ipak izostalo. Jedan je od tih velikih nedogađaja 20. stoljeća, svakako, nuklearni rat. Još jedan: uspostava sveopćeg totalitarnog poretka. Orwellova 1984. nije se obistinila. Ali veliki nedogađaj na koji ovdje želim podsjetiti jest nedogađaj za žaljenje: nije pobijeđen rak.

Ne stoji prigovor da se taj nedogađaj tiče manjine. Tiče se svih nas. I to nije nužno izjava koju treba pripisati filantropskom pogledu na svijet, naprotiv, riječ je o ogoljelu egoizmu. Utoliko gore što će nas, kad jednom obolimo, smatrati manjinom. Zapravo, pitanje je je li doista posrijedi manjina. Prema nekim statistikama, svaki drugi čovjek na Zapadu boluje ili će oboljeti od raka. Od raka umire barem 32% muškaraca i 23% žena u industrijaliziranom svijetu. Zasad u ubojitosti prednjače kardiovaskularne bolesti, ali će ih napredak medicine u tom području uskoro toliko potisnuti da će rak zauzeti prvo mjesto. Unatoč svim naporima današnje medicine, rak ne uzmiče; apsolutna učestalost i ubojitost, pogotovo nekih tipova raka, u stalnom je porastu.

Neka vrsta mračne fascinacije, koja je u isti mah nedvojbeno potreba za oslobođenjem, navodi me da ovdje ponovim te svima pristupačne činjenice o raku danas. Ne treba ni napominjati da sam u medicinskim stvarima potpuni laik. No, zbilja raka ne pripada samo liječnicima i biolozima. Unaprijed se ispričavam stručnjacima za nesmotrenost koju utjelovljuje ovaj članak.

Rak je Protej. Može se razviti na takoreći bilo kojem od brojnih organa i tkiva složenog organizma kakav je čovjekov. Među mnoštvom tipova i podtipova, neki su osobito česti (npr. rak pluća, na koji otpada četvrtina umrlih od raka), neki posve rijetki. Rak zovu multifaktorskom bolešću: njegovu pojavu u svakom slučaju pospješuju nasljedne predispozicije, vanjski utjecaji (duhan, alkohol, određeni tipovi prehrane, neke kemikalije, ionizirajuća zračenja, neke vrste virusa…) i vrijeme. Kad bismo živjeli dvjesto godina, svi bismo imali vremena oboljeti od raka, a velikoj većini bi se to dogodilo mnogo ranije. Za većinu vrsta raka (uključujući na primjer relativno česte rakove, kao što su oni gušterače i prostate) specifični su uzročnici nepoznati. U svakom slučaju, fenomen raka obilježava nepostojanje jasnog determinizma. Rak je pomalo „biološka lutrija“. Uzročno-posljedični odnosi u području raka ne samo da su zamršeni nego i vrijede samo statistički, primijenjeni na brojnu populaciju. Uvijek je moguće navesti pojedine primjere koji proturječe tim masovnim pravilnostima. Pa ipak se iza te vanjske raznolikosti krije u biti jedinstven mehanizam. Rak, u osnovi, nije toliko bolest koliko ozljeda; ali ozljeda koja ne pogađa fenotip, nego genotip. U načelu, dakle, on nije rezultat slabosti: svatko može biti povrijeđen. Kromosomi reagiraju na povrede nešto svojeglavije negoli tkiva. Nastaje famozna „preobrazba“. Preobrazba normalne stanice u kanceroznu, koja je njezin mutant. Do oštećenja kromosoma obično dolazi pri diobi stanica, jer su makromolekule kromosoma tada najranjivije prema škodljivu okolišu koji ih okružuje. Takva oštećenja rezultiraju mutacijama koje su najčešće smrtonosne za novu stanicu. Neke stanice-mutanti ipak preživljavaju i čak su se u stanju razmnožavati. To je prvi korak prema nastanku raka. Banalan, možda svakodnevan događaj u našem organizmu. Jer mi raspolažemo složenim sustavom imuniteta koji prepoznaje i uništava preobražene stanice. Da bi preživjela, kancerozna stanica mora dakle posjedovati dodatno znanje (upisano u njezin genom), naime kako se maskirati ili obraniti od stanica imuniteta. Biološka lutrija nekima dodjeljuje i to znanje. To je onda pravi početak. Kancerozna je stanica zaštićena i množi se. Za razliku od normalnih stanica, koje podliježu pravilnoj diferencijaciji i poprimaju na kraju diobe obilježja i funkcije odgovarajućega tkiva, kancerozne stanice nikada se do kraja ne diferenciraju i dijele se bez prestanka. Tumor u nastanku ispočetka raste vrlo brzo, udvostručavajući se svakih nekoliko dana. Počevši od otprilike 100000 stanica (što približno odgovara tumoru veličine 0,1 mm), interval udvostručavanja broja stanica progresivno opada, zato što se tumor sučeljava s nekim vlastitim „organizacijskim“ problemima. (Iznimke su neke akutne leukemije, koje su kadre sačuvati početni ritam rasta). Prema shemi kancerologa Luciena Israëla, većina tumora otkriva se oko tridesete diobe (tumori veličine 1 cm); četrdeseta, pak, dioba odgovara veličini od 10 cm, koja je redovito smrtonosna. To znači da „na žalost, današnja medicina intervenira tek u posljednjoj četvrti evolucije tumora“.

Pa ipak, kad bi rak značio samo lokalnu zloćudnu anomaliju, on ne bi bio ni približno tako opasan kao što jest. Pravi je problem u tome što je „stanovit broj njegovih stanica sposoban migrirati“. To su metastaze. Ponovo je u igri darvinistički model: da bi zasnovala koloniju ili metastazu, stanica nekog tumora mora biti kadra putovati krvotokom, a da je ne ubiju makrofazi i monociti koji njime neprestano patroliraju; zaustaviti se u nekom kapilaru; provući se kroz njegov omotač i naseliti se u nekom drugom organu, iako sama i dalje nosi određena histološka obilježja onog organa na kojem je nastao prvotni tumor. Kancerozna stanica stječe sva ta znanja tako što aktivira gene koji postoje i u normalnim stanicama, ali im je ondje djelovanje zapriječeno. Zapravo, samo ona kancerozna stanica koja se opskrbi tim novim znanjima preživljava. Njezine su kvalitete nasljedne. Na taj način, stanice raka postaju sve otpornije i superiornije u odnosu na svoj okoliš. Poznato je da su metastaze zloćudnije od prvotnoga tumora. Povrh svega, pokazuje se da prvotni tumor na neki način održava vezu sa svojim metastazama; u tom smislu da, ako ga se odstrani kirurškim zahvatom, metastaze počinju bujati. (Taj je mehanizam objašnjen postojanjem nekih inhibicijskih supstancija koje prvotni tumor luči i koje obuzdavaju proliferaciju u metastazama.) Rak, dakle, stavlja liječnike pred neku vrstu ucjene: on traži da ga se ne uznemirava, u suprotnom… Je li Hipokratu bio poznat taj mehanizam, onda kad je tvrdio da je rak bolest koju je bolje ne liječiti?

KRABULJA SMRTI

Gledajući unatrag, povijest borbe protiv raka doima se kao povijest naivnosti. Godine 1971. američki predsjednik Nixon, izdvajajući velik novac u tu svrhu, najavio je da će rak biti poražen prije 1976., tj. prije dvjestogodišnjice američke neovisnosti. Optimizam se pokazao neutemeljenim. Knjiga francuskog kancerologa Luciena Israëla, Rak: buduće strategije (Montpellier, 1989.), završava ovakvom najavom: „Do pobjede nad rakom proteći će manje od jedne generacije.“ Relativni optimizam doktor Israël zasniva na množini novih uvida u načine nastanka i funkcioniranja tumora, kao i na brojnim uzajamno nezavisnim smjerovima liječenja koji se tek razvijaju. On drži da će „nam genetičari osigurati apsolutno oružje“. Pritom naglašava da se ranom detekcijom može dobiti na vremenu samo u slučaju manjeg broja tumora, a da je učinkovitost prevencije ograničena: „Želim reći, pa makar to bilo i osporeno, da problem tuberkuloze nije riješilo trideset godina napora u sustavnoj detekciji, nego pronalazak izonijazida koji je izliječio sve, pa i uznapredovale tuberkuloze. Eto zašto osobno mislim, podupirući i dalje napore u detekciji raka, da će nas terapeutika osloboditi tog zla.“

Ranih devedesetih, na američkom se tržištu (država Tennessee) pojavila kompanija pod imenom Biotherapeutics, koja je okupila neke vrhunske stručnjake i ponudila liječenje oboljelim od raka po cijeni od 35.000 dolara. Liječenje se zasnivalo na novim preparatima: interleukinima (tvarima koje inače luče leukociti, ali davanim u tisuće puta većim količinama nego što je to slučaj u normalnom organizmu) i monoklonskim antitijelima (koja uništavaju sve stanice zatečene u procesu diferencijacije, što znači ponajprije stanice tumora, ali i stanovitu količinu zdravih stanica). Dionice poduzeća ispočetka su strelovito porasle, ali je ubrzo potom slijedio slom, jer nije bilo očekivanih rezultata.

U časopisu La Recherche od veljače 1996., još jedan francuski kancerolog, Laurent Schwartz, piše članak pod naslovom „Rak odolijeva znanosti“. Doktor Schwartz objelodanjuje sumornu perspektivu: „Rat protiv raka nije nužno izgubljen, ali nade gojene sedamdesetih godina pokazale su se uvelike neutemeljenima. Nema nikakva razloga da mislimo kako bi ta bolest, koja drži u šahu vojske istraživača već više od dva i pol desetljeća, mogla biti pobijeđena u bliskoj ili čak srednjoročnoj budućnosti.“ Još se uvijek nije uspjelo „izolirati neki mehanizam vlastit kanceroznoj stanici, koji bi mogao postati metom selektivnih lijekova, neškodljivih za ostale stanice (…) Ta odsutnost specifičnosti kancerozne stanice glavna je prepreka kako kemoterapiji, tako imunoterapiji i genetskoj terapiji.“ Konstatirajući supstancijalnu nemoć liječenja, Schwartz upućuje na prevenciju i rano otkrivanje – to jest upravo suprotno od „filozofije“ koju je prije nekoliko godina iznio doktor Israël. Krug je, dakle, zatvoren.

Počevši od samog imena, koje također dugujemo Grcima, rak je metafora ili, točnije, niz metafora. Postoji sklonost osjećaju da, kad zatvorimo knjigu punu neugodnih obavijesti o raku, vidimo rak kao neki predmet od kojeg smo odijeljeni jasnom granicom, i koji možemo odmaknuti od sebe. Ali to je lažan osjećaj. Također, lakoća pisanja o raku prestaje onog časa kad shvatimo da smo, zapravo, obuhvaćeni tim „predmetom“; on zalazi u samu našu srž; tada je pritisak mučnine toliki da i jedan dalji potez olovkom postaje besmislen… Rak je, po svemu sudeći, najvažnija moderna krabulja Smrti. Kao što strpljivo razlaže Philippe Ariès u svojim bogatim knjigama, moderno je društvo izgubilo prisnost sa smrću kakvu su poznavala prethodna društva. Smrt, tabuizirana, zabašurena, prešućena, marginalizirana, vraća se odjednom u obliku raka kako bi nas suočila sa svojim ponorom. Kada nam se čini da se manje bojimo smrti negoli jednoga njezina oblika, raka – ne znači li taj paradoks samo to da nismo kadri misliti zbiljskost smrti, odnosno da je grčevito i nesvjesno odbijamo misliti? Kao školskoj djeci, potrebna nam je zorna predodžba, raznobojna slika, kako bismo shvatili jednostavnu poruku. Odjednom je shvaćamo i od toga nas prolazi jeza. Ipak, javlja se prigovor da se strahota raka ne iscrpljuje u smrti. Rak, naime, nije bilo kakva smrt, on je najčešće bolna i tegobna smrt. Povrh toga, on je neumoljiva smrt, konačna i neopoziva osuda. (Točnije, postoji neka tanjušna nada, koja uglavnom odgovara mjeri dosadašnjeg napretka medicine, ali čije postojanje po svoj prilici potiče samo kolebanje da li je prigrliti – i tako se osuditi na okrutno „mučenje nadom“ nalik na ono koje je zamislio Villiers de l’Isle-Adam.) Radije bismo umrli od čega drugog, od nečeg što nam ostavlja mogućnost da se izvučemo i čekamo drugu priliku (jer umrijeti, na kraju krajeva, ipak moramo).

Isti se paradoks javlja u još jednoj inačici. Posve su rijetki oni kojima pada na pamet da od medicine zahtijevaju da ukine smrt, ili koji u takvu mogućnost vjeruju. Istodobno, svi će se jednoglasno složiti da od medicine imamo pravo zahtijevati da obuzda rak jednom zauvijek, i to u posve skoroj budućnosti. Zašto je pobjeda nad rakom toliko važna? Nije li u zahtjevu za njom zapravo prikriveno ispostavljen i onaj prvi, temeljni zahtjev: zahtjev za nestankom smrti? Nije li velikodušnost s kojom smo tobože prihvatili činjenicu smrti, „svoje smrti“, samo prividna?

Dakako, u igri su i drugi elementi: rak mora biti pobijeđen, jer bi u suprotnom znanost bila poražena, a to je nezamislivo. Što se više pokazuje kao opasan, prepreden, upravo genijalan Neprijatelj, to je njegov konačni poraz neizbježniji. Evo nekih primjera „dijaboličnosti“ raka. Rak dojke pospješuje prekomjerna produkcija estrogena; rješenje je u uzimanju antiestrogena; ali ovi mogu potaknuti nastanak raka maternice. Ili: monoklonska antitumoralna antitijela usmjerena su protiv hormona koji omogućuju rast tumora (tzv. faktora rasta); ali kancerozne stanice ne samo da su sposobne koristiti više različitih faktora rasta, nego su se u stanju prilagoditi nekim sredstvima liječenja u smislu da i njih koriste kao svoje faktore rasta. Ili: narasli tumor slabo se brine za svoje stanice, njegovo je tkivo loše prokrvljeno, velik dio kanceroznih stanica „gladuje“ ili čak umire. Tumor se tako ukazuje kao slika loše ili barbarske vladavine. Zbog loše opskrbe hranom i kisikom, mnoge se njegove stanice ne množe. Utoliko bolje, reći ćemo. Ali: kad je tumor izložen lijekovima koji pogađaju stanice u proliferaciji, njegove pasivne stanice postaju kapital – upravo jer ne proliferiraju. Laurent Schwartz u jednom času ovako komentira napore da se rak razoruža: „To je potraga za kamenom mudrosti!“ U takvu se gledanju krije sjeme ozbiljne opasnosti. Ako se mogućnost liječenja raka koncepcijski izjednači s utvarama kao što su perpetuum mobile ili „kamen mudrosti“, dakle s nečim što je po definiciji nedostižno, postoji opasnost da rak ostane na poprištu kao konačni pobjednik. Naime, u tom će slučaju znanost moći legitimno odustati od daljih napora, pošto je uspješno dokazala da je problem nerješiv.

BOG I RAK

Drugim riječima, što ako je rak moguće usmrtiti jedino tako da se usmrti njegov domaćin? Jer rak je, kao što kaže Lucien Israël, nešto što želi živjeti, što se grčevito bori da bi živjelo: Život sam, u nekom smislu životniji od zdravog ostatka organizma, jer iskazuje superiornu, i sve superiorniju, sposobnost živog da opstane u nesklonoj mu okolini. Rak nije naprosto poremećaj: to je poremećaj koji nešto hoće i zna kako to postići. Dokazana dijabolična inteligencija raka navodi me da postavim ovo pitanje: kako to da ona ne uviđa da je vlastita nezaustavljiva uspješnost vodi u propast? Ako želi živjeti, zašto ubija onog koji joj to omogućava? Možda se u dijaboličnoj inteligenciji raka javlja neka vrsta žaljenja u času kad „shvaća“ da njezin nemoćni domaćin malaksava, da se zauvijek gasi. Možda bi joj se, na neki način, ta perspektiva mogla unaprijed staviti do znanja te s rakom uspostaviti neka vrsta nagodbe: u redu, neću te sprečavati da živiš, a ti me u vlastitom interesu nemoj ubiti.

No, možda je takva računica naivna. Treba pomišljati na mogućnost da, u skladu sa svojom superiornom inteligencijom, rak ne želi živjeti nego umrijeti. Ubijanje organizma u kojem je nastao pritom mu je sredstvo i uzgredno zadovoljstvo. Ono što smo sa svog uskogrudnog stanovišta označili kao „lošu ili barbarsku vladavinu“ – zapravo je poredak koji najbolje odgovara njegovim potrebama. Kada konstatiramo da stanice raka nisu dovoljno adhezivne te da u naraslom tumoru neprestano otpadaju, bivaju odnešene krvotokom i propadaju, skloni smo to odmah vidjeti kao gubitak i slabost; ali s gledišta tumora, taj gubitak ne znači ništa i nimalo ne mijenja tok stvari.

Ako Bog postoji, ne znam pomoću kakvih ga se kazuistika može riješiti odgovornosti za postojanje raka. Dosljedno tome, teško mi je zamisliti da poraz raka, kad ovaj jednom bude razoružan, Bog neće doživjeti kao neku vrstu udarca. Je li to što govorim bogohuljenje? Kako god bilo, težina problema koji pred čovjeka stavlja rak danas se čini upravo tolikom da dopušta zaključak kako Bog nije predvidio da ga čovjek riješi. Pošto sam to uvidio, oteo mi se usklik: onog časa kad rak postane izlječiv, Bog će biti pobijeđen! Sada se ipak skanjujem završiti s tom mišlju. No, kako god se ona nekome činila naivnom ili razmetljivom ili oboje istodobno, ona je ipak samo izraz gorčine. U pitanju je, zapravo, tek jedan san. (Za nj će neki odmah znati da ga nadahnjuje Sotona.) To je san o čovjeku kojeg Bog više ne ucjenjuje, koji s Bogom razgovara kao jednak s jednakim (a da ipak nije i sam postao bogom), napokon zaista slobodan da ga odbaci ili prihvati.

* Autor A History of the Jews, A History of the Christianity, i dr.